Классификация ожирения

Вторичное симптоматическое ожирение

При целом ряде заболеваний ожирение является одним из составляющих основного заболевания. Например, при таких эндокринных заболеваниях, как болезнь Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулома, как правило, бывает ожирение. Кроме того, ожирение больших степеней может быть следствием целого ряда заболеваний головного мозга, таких как опухоли, инфекционные процессы, черепно-мозговые травмы.

При гипотиреозе ожирение развивается вторично, ввиду недостатка продукции тиреоидных гормонов и отмечающегося, в силу этого, торможения процессов липолиза.  В целом ожирение нехарактерно для гипотериоза, а если и развивается то не достигает больших степенией.

Нарастание избыточной массы тела при инсуломе связано с угнетением липолиза на фоне гиперинсулинизма и, возможно с нарушением пищевого поведения и гиперфагией, которая очень характерна для гиперинсулинизма, наблюдаемого при инсуломе. Гиперфагией может быть обусловлено и ожирение, развивающееся при органическом поражении некоторых зон головного мозга, ведающих пищевым поведением (церебральное ожирение).

Синдром Кушинга. Синдром Кушинга обусловлен избыточной секрецией кортизола надпочечниками. Он развивается при опухолях гипофиза, секретирующих АКТГ; при эктопической секреции АКТГ; при опухолях в одном из надпочечников. Алиментарное ожирение трудно дифференцировать с синдромом Кушинга, поскольку оно также сопровождается гиперкортицизмом, а многие его клинические проявления наблюдаются также при синдроме Кушинга (центральный тип ожирения, «бычий горб», «жировые подушки» в надключичных областях, лунообразное лицо, СД, депрессия).

Алиментарное ожирение, как и синдром Кушинга, может сопровождаться угревой сыпью, гирсутизмом, нарушением менструального цикла у женщин. Однако при гиперкортицизме чаще наблюдаются мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, легкое образование синяков, остеопороз, широкие (> 1 см) багровые стрии.

При неврологическом обследовании мышечная сила больных  алиментарным ожирением как правило нормальная. При ожирении стрии  беловатые или блестящие, а при синдроме Кушинга фиолетовые. Для синдрома Кушинга нехарактерно значительное ожирение. Для дифференциальной диагностики алиментарного ожирения и синдрома Кушинга эндокринологи используют  пробу с дексаметазоном или определяют суточную экскрецию кортизола.

При вторичном ожирении  главным является лечение основного заболевания, повлекшего за собой развитие ожирения. Дифференцировать диагноз можно на основании тщательного сбора анамнеза. Не только в России, но и в других странах многие больные ожирением считают свое заболевание следствием гормонального дисбаланса или метаболических нарушений. Однако тщательное обследование крайне редко подтверждает эти предположения. Тем более, что часть пришедших на психотерапию пациентов уже прошли обследование у эндокринолога.

В сомнительных случаях, более точно выяснить истинную причину ожирения у каждого конкретного больного должен врач-эндокринолог, который, проведя ряд специальных исследований, установит, связано ли ожирение только с перееданием и малоподвижным образом жизни (т. е. является ли оно первичным) или имеет место вторичное ожирение.

При наличии показаний к психотерапевтическому лечению врач может принять решение допустить до сеансов больного страдающего вторичным ожирением. В этом случае важно, чтобы наши рекомендации полностью согласовывались с рекомендациями эндокринолога, направленными на лечение основного заболевания (особенно это касается суточной калорийности). В этом случае необходим более индивидуальный подход к пациенту и регулярное наблюдение за ним в течении всего периода снижения веса.

В нашей практике были примеры успешного снижения веса у больных вторичным ожирением, однако окончательное решение о допуске таких пациентов к сеансам принимается специалистами в индивидуальном порядке и после тщательного сбора анамнеза.

Классификация ожирения

Этиопатогенетическая классификация ожирения подразделяет ожирение на первичные и вторичные формы. Отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания. Только 1-5% заболеваний ожирением связан с патологией центральной нервной и эндокринной систем, и относится ко вторичному ожирению.

По признаку распределения жира выделяют абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице («яблоко» или мужской тип ожирения) и глютеофеморальное с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах («груша» или женский тип ожирения)

Тип «яблоко» чаще приводит к развитию осложнений в виде ожирения, атеросклероза, ишемической болезни сердца, диабета и других заболеваний, сопутствующих избыточной массе тела. Поэтому масса тела у людей с таким типом фигуры должна быть на нижней границе нормы, а у людей с грушевидным типом фигуры она может доходить до верхней границы. Довольно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует размер окружности талии. При этом желательно, что бы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см

Различают гиперпластическую,  гипертрофическую и смешанную форму ожирения. Гиперпластическое ожирение связано с избыточным количеством жировых клеток и развивается с детских лет. «Я всегда была полной, сколько себя помню» - говорят такие пациенты на консультации. Гиперпластическая форма ожирения отличается особой стабильностью и с ней бороться намного труднее.

Гипертрофическое ожирение связано с увеличением размеров жировых клеток и развивается уже после полового созревания. Бороться и избыточным весом при  этом типе несколько легче.

В зависимости от того, нарастает в данный момент масса тела, остается стабильной или снижается, оправдано подразделение ожирения на прогрессирующее, стабильное или регрессирующее. Колебания массы тела порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если масса тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основания отнести к прогрессирующему ожирению.

В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ожирение может быть подразделено на осложненное или неосложненное. Напомним, что в качестве типичных и наиболее частых осложнений ожирения можно рассматривать гипертоническую болезнь, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца а так же инсулиннезависимый сахарный диабет. По современным представлениям установление диагноза «гипоталамический синдром» (часто встречающийся у наших пациенток) считается неправомерным.

Патогенетическая классификация выделяет 4 вида ожирения:

Семейное

Гиподинамическое

Диетическое

Другие факторы (социально-экономическое влияние, культурно-этнические факторы, психологические факторы.

Наиболее современной считается классификация по этиологическому принципу, включающая характер распространения жировой ткани и осложнения:

Первичное ожирение

1. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

2. Гиноидное (нижний тип, «груша»)

3. Андроидное (верхний тип, «яблоко»)

4. С отдельными компонентами метаболического синдрома

5. С развернутой симптоматикой метаболического синдрома

6. С выраженными нарушениями пищевого поведения

7. Синдром ночной еды

8. Сезонные аффективные колебания

9. С гиперфагической реакцией на стресс.

10. С синдромом Пиквика:

-С вторичным поликистозом яичников

-С синдромом апноэ во сне

-При пубертатно-юношеском диспитуитаризме

-Смешанное

Симптоматическое (вторичное) ожирение

1. С установленным генетическим эффектом

-В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением

-Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур

2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, болезнь Бабинского-Фрелиха)

-Опухоли головного мозга, других церебральных структур

-Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания

-Гормонально-неактивные опухоли гипофиза

-На фоне психических заболеваний

3. Эндокринное

-Гипотиреоидное

-Гипоовариальное

-При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы

-При заболеваниях надпочечников